MENGENAL OBAT ANTIHIPERGLIKEMIA INJEKSI

MENGENAL OBAT ANTIHIPERGLIKEMIA INJEKSI

Dalam penatalaksanaan DM, dikenal 2 macam pengobatan, yaitu:

1. OHO
2. Bentuk injeksi → Insulin, Agonis GLP-1, Kombinasi insulin dan Agonis GLP-1

INSULIN

Berdasarkan hasil uji klinis penggunaan insulin dalam tatalaksana DM terbukti dapat memperbaiki keluhan dan gejala klinis pasien. Hal ini karena insulin dapat memperbaiki status metabolik, dengan menurunkan kadar glukosa darah. 

Dengan menurunnya kadar glukosa darah maka dapat terjadi : perbaikan fungsi imunitas, perbaikan sistem kardiovaskuler, mengurangi terjadinya trombosis, menurunkan proses inflamasi, terjadi perbaikan fungsi endotel, menurunkan stres oksidatif, serta mencegah kerusakan otak.

Indikasi Pemberian Insulin 

1. DM tipe 1
2. HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi metabolik
3. Penurunan berat badan yang cepat
4. Hiperglikemia berat disertai ketosis (KAD)
5. Krisis hiperglikemia (Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik/ K-HONK; Hiperglikemia dengan Asidosis Laktat)
6. Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
7. Stres berat (infeksi sitemik, operasi besar, infark myokard akut, stroke)
8. Kehamilan dengan DM (DMG), yang tidak terkendali dengan perencanaan makan (diet)
9. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
10. Kontra indikasi dan atau alergi terhadap OHO
11. Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi

Keuntungan pemberian Insulin :

1. Mengontrol kadar glukosa darah sehingga kadar HbA1c menurun
2. Memproteksi jantung
3. Anti aterosklerosis
4. Pro fibrinolisis dengan menurunkan plasminogen activator inhibitor type-1 (PAI-1)
5. Vasodilatasi (meningkatkan Nitric Oxide, dan endothelial Nitric Oxide Synthase)
6. Anti platelet (meningkatkan c-AMP)
7. Anti trombosis
8. Anti apoptosis
9. Anti inflamasi
10. Anti oksidan
11. Growth Development
12. Menurunkan arginin plasma (menurunkan urea)
13. Meningkatkan osteogenesis
14. Meningkatkan sintesa glikogen
15. Meningkatkan sintesa protein
16. Meningkatkan lipogenesis
17. Menurunkan lipolisis
18. Menyimpan ulang hormon-hormon seperti : LH, FSH, testosteron
19. Menurunkan ADMA (Asymmetric dimethylarginine) plasma dan endotel
20. Meningkatkan Vaspin (SERPINA-12) yang berfungsi dalam proses penggumpalan darah , fibrinolisis dan peradangan .
21. Meningkatkan Heat Shock Protein (HSP) 72 dan HSP 70, yang berperanan dalam proses penyembuhan luka

Jenis dan Lama kerja Insulin

Jenis Insulin	Nama dagang	Onset	Puncak Efek	Lama Kerja	Kemasan
Insulin analog kerja cepat (Rapid Acting)	- Insulin Lispro (Humalog) - Insulin Aspart (Novorapid) - Insulin Glulisin (Apidra)	5 – 15 menit	1 – 2 jam	4 – 6 jam	Pen/ cartridge , vial
Insulin manusia kerja pendek = Insulin Reguler (Short Acting)	- Humulin R - Actrapid	30 – 60 menit	2 – 4 jam	6 – 8 jam	Vial, pen/ cartridge
Insulin manusia kerja menengah = NPH (Intermediate Acting)	- Humulin N - Insulatard - Insulin Basal	1,5 – 4 jam	4 – 10 jam	8 – 12 jam	Vial, pen/ cartridge
Insulin analog kerja panjang (Long Acting)	-Insulin Glargine (Lantus) - Insulin Detemir (Levemir)	1 – 3 jam	Hampir tanpa puncak	12 – 24 jam	pen
Insulin analog kerja ultra panjang (Ultra Long Acting)	Degludec (Tresiba)	30 – 60 menit	Hampir tanpa puncak	Sampai 48 jam	Pen/ cartridge
Insulin manusia campuran (Human Premixed)	- 70/30 Humulin (70% NPH, 30% regular) - 70/30 Mixtard (70% NPH, 30% regular)	30 – 60 menit	3 – 12 jam		Pen/ cartridge
Insulin analog campuran (Human Premixed)	- 75/ 25 Humalogmix (75% protamin lispro, 25% lispro) - 70/30 novomix (70% protamin aspart, 30% aspert) - 50/50 Premix	12 – 30 menit	1 – 4 jam		Pen/ cartridge

Konsep Insulin Basal dan Insulin Prandial

Insulin Basal : insulin yang dikeluarkan oleh sel-sel beta pankreas saat kondisi puasa atau sebelum makan (insulin basal endogen).

Insulin Prandial : insulin yang dikeluarkan sebagai respon adanya peningkatan kadar glukosa dalam darah setelah makan sehingga kadarnya tetap dalam batas normal (insulin prandial endogen)

Pada orang dengan DM, terjadi kekurangan baik insulin basal maupun prandial (endogen). Kondisi inilah maka dibuat sediaan insulin eksogen (dari luar tubuh) yang disesuaikan dengan kebutuhan seperti pada orang normal (insulin endogennya cukup), yaitu insulin basal (insulin kerja menengah atau panjang) dan insulin prandial (insulin kerja pendek atau cepat).

Insulin basal eksogen umumnya diberikan sebanyak 1-2 kali (insulin kerja menengah diberi 2 kali, insulin kerja panjang 1kali), insulin prandial eksogen diberikan setiap kali sebelum makan.

Terapi insulin dapat diberikan secara tunggal (1 macam) insulin kerja cepat (rapid insulin), kerja pendek (short acting), kerja menengah (intermediate acting), kerja panjang (long acting) atau insulin campuran tetap (premixed insulin)

Pemberian insulin dapat juga diberikan secara kombinasi antara jenis insulin kerja cepat atau insulin kerja pendek untuk koreksi defisiensi insulin prandial, dengan insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang untuk koreksi defisiensi insulin basal. Juga dapat dilakukan kombinasi dengan OHO (TKOI= Terapi Kombinasi OHO Insulin).

Pemakaian terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan respon individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian pasien.

Penyesuaian dosis Insulin dapat dilakukan dengan dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bila sasaran terapi belum tercapai. Jadi tidak perlu tergesa-gesa menaikkan dosis. 

Cara praktis penyesuaian dosis insulin basal. Dosis insulin basal pada awal pemberian adalah 10 unit per hari, yang dapat diberikan pada pagi atau malam hari. Penyesuaian dosis harian, dosis insulin dapat dinaikkan 2 unit sampai 4 unit tiap 3-4 hari bila sasaran belum tercapai. seperti tabel dibawah.

Kadar Glukosa Darah Puasa (mg/ dl)	Dosis Insulin Basal
< 70	Turunkan dosis 2 unit
70 - 130	Pertahankan dosis
> 130	Naikkan dosis 2 unit tiap 3 hari
> 180	Naikkan dosis 4 unit tiap 3 hari

Konsep terapi insulin basal-plus, basal-bolus
Jika dalam waktu 2-3 bulan pemberian insulin basal belum tercapai sasaran glikemiknya, maka dapat diberi terapi insulin yang intensif, yaitu dengan penambahan insulin prandial; konsep ini disebut dengan nama basal plus dan basal bolus, tergantung berapa kali pemberian insulin prandial.

Basal-plus adalah penambahan insulin prandial untuk menurunkan kadar glukosa darah setelah makan ketika pemberian insulin basal dan OHO gagal mencapai sasaran kadar glikemik akibat glukosa prandial yang masih tinggi. Insulin prandial dapat diberikan 1 kali atau 2 kali mengikuti pola makan terutama pada porsi makan yang banyak.

Basal-bolus adalah jika pemberian insulin prandial sebanyak 3 kali dalam sehari (sesuai jadwal makan 3 kali sehari). Insulin basal + insulin prandial 3 kali. 

Insulin prandial yang diberikan dimulai dengan dosis 4 unit dan dapat disesuaikan (dinaikkan dosisnya sebanyak 2 unit) setiap 3 hari jika sasaran glukosa darah sesudah makan belum tercapai.

Penggunaan konsep basal-bolus harus disertai dengan perencanaan pola makan yang tepat dan pemantauan glukosa darah yang ketat.

Konsep basal-bolus dapat diberikan lebih awal pada : DM tipe 1. kontrol glukosa yang buruk dan diperlukan penurunan kadar glukosa darah yang cepat.

Insulin Premixed

adalah sediaan insulin campuran tetap antara insulin kerja pendek/ cepat dengan insulin kerja menengah; insulin manusia dengan analog.


Insulin ini kurang dianjurkan untuk diberikan pada DM tipe 1, tetapi dapat diberikan pada DM tipe 2 sebagai salah satu alternatif pemberian insulin intensif.

Pemberian insulin premixed sekali sehari dapat dimulai dengan penyuntikan pada saat makan terbanyak. Bila dibutuhkan 2 kali, maka disuntikkan pada 2 kali makan besar.

Cara sederhana untuk mengganti ke terapi insulin premixed, adalah jumlah insulin sebelumnya dibagi 2 dosis sama besar, setengahnya diberikan pada saat sebelum makan pagi dan setengahnya diberikan pada saat sebelum makan malam.

Pada penggunaan insulin premixed ini dianjurkan untuk mentitrasi setiap 3 hari sampai 1 minggu. Untuk selanjutnya, bila menggunakan TKOI maka secara bertahap menghentikan sebaiknya menghentikan sulfonilurea, dan tetap mempertahankan metformin; glitazon sebaiknya dihentikan pada penggunaan insulin.


AGONIS GLP-1 / INCRETIN MIMETIC

Obat ini memiliki karakteristik :

• bekerja di sel beta pankreas, sehingga meningkatkan pelepasan insulin
• menghambat pelepasan glukagon
• menurunkan nafsu makan, akibatnya dapat menurunkan berat badan. Efek inilah yang membuat golongan Agonis GLP-1 lebih baik diberikan pada pasien DM dengan obesitas.
• pada hewan coba, obat ini terbukti memperbaiki cadangan sel beta pankreas

Efek samping : gangguan saluran pencernaan, antara lain, perut rasa penuh (sebah) dan muntah.

Salah satu obat golongan Agonis GLP-1 yang beredar di Indonesia adalah Liraglutide (Victoza), berbentuk pen yang berisi 18 mg dalam 3 ml. 

Dosis awal 0,6 mg per hari, dapat dinaikkan ke 1,2 mg sampai 1,8 mg setelah 1 minggu, untuk dapat mencapai target kadar glukosa darah yang diharapkan. Dosis harian > 1,8 mg tidak direkomendasikan. 

Masa kerja Liraglutide selama 24 jam dan diberikan sekali secara subkutan (sc).

*****SELESAI*****