VERTIGO

VERTIGO

NO. ICPC II : N 17 Vertigo/dizziness

NO. ICD X   : R 42 Dizziness and giddiness

Tingkat kemampuan : 4A

(Vertigo Vestibular/ Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV)

Masalah Kesehatan

Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya. Persepsi gerakan bisa berupa :

a. vertigo vestibular adalah rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular

b. vertigo non vestibular adalah rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual.

Berdasarkan letak lesinya dikenal 2 jenis vertigo vestibular, yaitu :

1. Vertigo vestibularis perifer : terjadi lesi di labirin dan nervus vestibularis
2. Vertigo vestibular sentral : terjadi lesi di nucleus vestibularis batang otak, thalamus, sampai ke korteks serebri.

Vertigo merupakan suatu gejala dengan berbagai penyebab, antara lain : akibat kecelakaan, stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau terlalu banyak aliran darah ke otak, dan lain-lain.

Secara spesifik penyebab vertigo adalah 

Vertigo vestibular

• Vertigo perifer, disebabkan oleh Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV), Meniere's Disease, neuritis vestibularis, oklusi arteri labirin, labirhinitis, obat ototoksik, autoimun, tumor nervus VIII, microvascular compression, fistel perilimfe.
• vertigo sentral, disebabkan oleh migren, CVD, tumor, epilepsi, demielinisasi, degenerasi. 

Vertigo Non Vestibular

Disebabkan oleh polineuropati, mielopati, artrosis servikalis, trauma leher, presinkop, hipotensi ortostatik, hiperventilasi, tension headache, penyakit sistemik.

BPPV adalah gangguan klinis yang sering terjadi dengan karakteristik serangan vertigo di perifer, berulang dan singkat, sering berkaitan dengan perubahan posisi kepala dari tidur, melihat keatas, kemudian memutar kepala.

BPPV adalah penyebab vertigo dengan prevalensi 2,4% dalam kehidupan seseorang. Studi yang dilakukan oleh Bharton 2011, prevalensi akan meningkat setiap tahunnya berkaitan dengan meningkatnya usia sebesar 7 kali atau atau seseorang yang berusia di atas 60 tahun dibandingkan dengan 18-39 tahun. BPPV lebih sering terjadi pada wanita daripada pria.

Anamnesis (subjective)

keluhan :

a. Vertigo Vestibular : menimbulkan sensasi berputar, timbulnya episodik, diprovokasi oleh gerakan kepala, bisa disertai rasa mual atau muntah.

- vertigo vestibular perifer, timbulnya lebih mendadak setelah berubahan posisi kepala dengan rasa berputar yang berat, disertai mual atau muntah dan keringat dingin. bisa disertai gangguan pendengaran berupa tinitus, atau ketulian, dan tidak disertai gejala neurologik fokal seperti hemiparesis, diplopia, perioralparestesia, paresis fasialis.

- vertigo vestibular sentral, timbulnya lebih lambat, tidak terpengaruh oleh gerakan kepala. Rasa berputarnya ringan, jarang disertai rasa mual dan muntah, tidak disertai gangguan pendengaran. Keluhan dapat disertai dengan gejala neurologik fokal seperti hemiparesis, diplopia, perioralparestesia, paresis fasialis.

b. Vertigo Non Vestibular, sensasi bukan berputar, melainkan rasa melayang, goyang, berlangsung konstan atau kontinu, tidak disertai rasa mual dan muntah, serangan biasanya dicetuskan oleh gerakan onjek sekitarnya seperti ditempat keramaian, misalnya lalu lintas macet.

Pada anamnesis perlu digali penjelasan mengenai :

Deskripsi jelas keluhan pasien. Pusing yang dikeluhkan dapat berupa sakit kepala, rasa goyang, pusing berputar, rasa tidak stabil atau melayang.

a. bentuk serangan vertigo : pusing berputar, rasa goyang atau melayang

b. sifat serangan vertigo : periodik, kontinu, ringan atau berat

c. faktor pencetus atau situasi pencetus, dapat berupa :perubahan gerakan kepala atau posisi, situasi (keramaian dan emisional), suara

d. gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo : mual, muntah, keringat dingin. gejala otonom tersebut berat atau ringan

e. ada atau tidaknya gejala gangguan pendengaran seperti : tinitus atau tuli

f. obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo, seperti : streptomisin, gentamisin, obat-obat kemoterapi

g. tindakan tertentu : temporal bone surgery, transtympanal treatment

h. penyakit yang diderita pasien : DM, hipertensi, kelainan jantung

i. defisit neurologis : hemihipestesi, baal wajah satu sisi, perioral nimbness, disfagia, hemiparesis, diplopia, ataksia serebelaris.

Gambaran Klinis BPPV
Vertigo timbul mendadak pada perubahan posisi, misalnya miring ke satu sisi saat berbaring, bangkit dari tidur, membungkuk atau menegakkan kembali badan, menunduk atau menengadah. serangan berlangsung dalam waktu singkat, biasanya kurang dari 10-30 detik. Vertigo pada BPPV dirasakan berputar, bisa disertai rasa mual, kadang-kadang muntah. setelah rasa berputar menghilang, pasien bisa merasa melayang dan diikuti disekulibrium selama beberapa hari sampai minggu. BPPV dapat muncul kembali.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (objective)

Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
b. Pemeriksaan sistem kardiovaskular yang meliputi pemeriksaan tekanan darah pada saat baring, duduk, dan berdiri dengn perbedaan lebih dari 30 mmHg
c. Pemeriksaan neurologis
   1. Kesadaran : kesadaran baik untuk vertigo vestibular perifer dan vertigo non vestibular, namun dapat menurun pada vertigo vestibular sentral.
      2. Nervus kranialis : pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami gangguan pada nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
      3. Motorik : kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).
      4. Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi)
      5. Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro-otologi):
          - Tes Nistagmus : disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen                 lambat menunjukkan lokasi lesi : unilateral, perifer, bidireksional, sentral.
          - Tes Romberg : jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan                        kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke                    satu sisi, kemungkinan kelainan pada sistem vestibular atau proprioseptif.
          - Tes Romberg dipertajam ( sharpen Romberg) : jika pada keadaan mata terbuka                  pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup                  pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan pada sistem vestibular atau                     proprioseptif.
          - Tes jalan tandem : pada kelainan sereberal, pasien tidak dapat melakukan jalan                tandem dan jatuh ke satu sisi. Pada kelainan vestibular, pasien akan mengalami                 deviasi.
         - Tes Fukuda : dianggap abnormal jika deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat atau               maju mundur lebih dari 1 meter.
          - Tes past pointing, pada kelainan vestibular ketika mata tertutup maka jari pasien             akan deviasi ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau                  hipometri.

Pemeriksaan penunjang : dilakukan sesuai dengan etiologi

Penegakan Diagnosa (Assessment) 
Diagnosa Klinis → ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis.

Tabel perbedaan vertigo vestibular dan non vestibular

GEJALA	VERTIGO VESTIBULAR	VERTIGO NON VESTIBULAR
Sensasi	Rasa berputar	Melayang, goyang
Tempo serangan	Episodik	Kontinu, konstan
Mual dan muntah	Positif	Negatif
Gangguan pendengaran	Positif atau Negatif	Negatif
Gerakan pencetus	Gerakan kepala	Gerakan objek visual

Tabel perbedaan vertigo perifer dengan vertigo sentral

GEJALA	VERTIGO PERIFER	VERTIGO SENTRAL
Bangkitan	Lebih mendadak	Lebih lambat
Beratnya vertigo	Berat	Ringan
Pengaruh gerakan kepala	++	+/-
Mual/ muntah/ keringatan	++	+
Gangguan pendengaran	+/-	-
Tanda fokal otak	-	+/-

Diagnosa Banding

GANGGUAN OTOLOGI	GANGGUAN NEUROLOGI	KEADAAN LAIN
Penyakit Meniere	Migraine associated dizziness	Kecemasan
Neuritis vestibularis	Insufisiensi vertebrobasiler	Gangguan panik
Labirhinitis	Penyakit demielinisasi	Vertigo servikogenik
Superior canal dehi-scene syndrome	Lesi susunan saraf pusat	Efek samping obat
Vertigo pasca trauma		Hipotensi postural

Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan 

a. Latihan vestibular (vestibular exercise) dengan metode Brand Daroff
b. Pasien duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan kedua tungkai tergantung, dengan kedua mata tertutup baringkan tubuh dengan cepat salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik. setelah itu duduk kembali. setelah 30 detik, baringkan dengan dengan cepat ke sisi yang lain. pertahankan selama 30 detik, lalu duduk kembali. lakukan latihan ini 3 kali pada pagi, siang, dan malam hari masing-masing diulang 5 kali serta dilakukan selama 2 minggu atau 3 minggu.
c. Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita sering kali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, sering kali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan :
(1). Antihistamin→ Dimenhidrinat, lama kerja obat ini ialah 4-6 jam. Obat dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuskular dan intravena), dengan dosis 25 mg - 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari. Diphenhidramin HCl, lama aktivitas obat ini ialah 4-6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) - 50 mg, 4 kali sehari per oral. Senyawa Betahistin (suatu analog histamin), ada dua sediaan yaitu Betahistin Masylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral; dan Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari, maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.
(2). Kalium Antagonis, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan dapat mengurangi respon terhadap akselerasi angular dan linier.

Terapi BPPV :
a. Komunikasi dan Informasi : karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan kuatir akan adanya penyakit berat sperti stroke atau tumor otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan penjelasan bahwa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik serta hilang spontan setelah beberapa waktu,namun kadang-kadang dapat berlangsung lama dan dapat kambuh kembali.
b. Obat antivertigo sering kali tidak diperlukan namun apabila terjadi disekuilibrium pasca BPPV, pemberian betahistin akan berguna untuk mempercepat kompensasi.

Terapi BPPV kanal posterior :
a. Manuver Epley
b. Prosedur Semont
c. Metode Brand Daroff

Rencana Tindak Lanjut
Vertigo pada pasien perlu pemantauan untuk mencari penyebabnya kemudian dilakukan tatalaksana sesuai penyebab.

Konseling dan Edukasi
a. Keluarga turut mendukung dengan memotivasi pasien dalam mencari penyebab vertigo dan mengobatinya sesuai penyebab
b. Mendorong pasien untuk teratur melakukanlatihan vestibular

Kriteria Rujukan
a. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk
b. tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah di terapi farmakologik dan non farmakologik

Prognosis
Pada BPPV, prognosisumumnya baik, namun BPPV sering terjadi berulang.

*****SELESAI*****

Referensi : PMK  RI  No. 5  TAHUN  2014